Affiliation et Licences

  

 

 

AFFILIATION-ENGAGEMENT

Saison : 2013/14

 

Je soussigné (Nom, prénom, qualité)………………….............................................................................................................................................................

 

 

Sollicite l’affiliation de mon club à la Ligue des Echecs de la Wilaya de Tizi-Ouzou.

 

Dénomination officielle du club :……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………… ………………… ……Sigle :……………………………………………………….

 

Statut juridique du club (barrer la mention inutile) :

 

CSA-AAJ/MJ- Organisation de masse- CSU- Etablissement scolaire- COSU-Maison de culture- Centre Culturel- Association non liée à une tutelle

Autre (préciser)……………………………………………………………………………………………………………………………

 

Adresse du club : ……………………………………………………………………………………………………………………

 

Tél :……………………………. Fax :……………………………… Email :………………………………………………………….

 

N° Compte bancaire ou CCP :…………………………………………………………………..............................................

 

N° et date d’Agrément :………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

                                                           Fait à……………………………………………le…………………………………

 

 

Cachet de la fédération                      Cachet de la ligue                              Cachet du club

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nom de l’association :

 

Composante du bureau d’association

 

Nom et prénom

Date et lieu

de naissance

Fonction au bureau

01

 

 

 

02

 

 

 

03

 

 

 

04

 

 

 

05

 

 

 

06

 

 

 

07

 

 

 

08

 

 

 

09

 

 

 

 

Composante du bureau de section

 

Nom et prénom

Date et lieu

de naissance

Fonction au bureau

01

 

 

 

02

 

 

 

03

 

 

 

04

 

 

 

05

 

 

 

06

 

 

 

 

Encadrement technique

 

Nom et prénom

Date et lieu

de naissance

Catégories

01

 

 

 

02

 

 

 

03

 

 

 

04

 

 

 

05

 

 

 

06

 

 

 

 

 

 

 

Cachet de l’association